Mehnert-Medaille
50 Jahre Diabetes

Bitte geben Sie uns ein paar Informationen zu Ihnen und zu Ihrer Erkrankung.

Wir veröffentlichen nur Ihren Namen und die Anzahl Ihrer Jahre mit Diabetes auf der Website. Die übrigen Angaben sind für unsere interne Verarbeitung. Damit wir Ihnen auch Ihre Urkunde zusenden können, bitten wir um Angabe Ihrer Postadresse.

Ihre Daten

Vorname

Nachname

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

E-Mail-Adresse

---

Info über Ihren Diabetes

Welchen Diabetes-Typ haben Sie?

 

Diabetes Typ 1 Diabetes Typ 2 Einen anderen Diabetes-Typ, und zwar:

Seit wann haben Sie Diabetes?

Jahr

1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927

Monat

Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember

Das entspricht:

Jahre

---

Ihre Geschichte

Bitte erzählen Sie uns Ihre Diabetes-Geschichte:

---

Klicken Sie bitte auf „Bild auswählen“ und laden Sie Ihr Bild anschließend hoch.

Bild auswählen Ändern Entfernen

Ich bestätige hiermit, dass ich die Rechte an diesem Bild habe und alle Personen auf dem Bild mit der Veröffentlichung einverstanden sind. Ich erteile diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe ein einfaches, räumlich und zeitlich unbeschränktes Nutzungsrecht. Insbesondere wird das Recht eingeräumt, das betreffende Foto online als auch in Print-Material zu veröffentlichen und die hierfür erforderlichen Vervielfältigungen vorzunehmen.

---

Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten durch diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe für das Projekt "Mehnert-Medaille - 50 Jahre Diabetes" erhoben, verarbeitet und genutzt werden.